所需信息

用途

所需信息媒介形式（可多选）

□ 电子

□ 纸质

传递信息方式（可多选）

□ 电子邮件（提供邮件地址）

□ 自行领取

□ 数据库同步（提供数据库接口）

安全承诺

在使用数据过程中，将严格遵守国家相关法律、法规，保证数据的信息安全，并加强对第三方厂家的安全监管。

申请单位负责人签名（盖章）： 经办人签名：

申请时间：

数据源头部门意见

负责人签名(或盖章)：

年      月      日

信息化管理处意见

负责人签名：

年      月      日

办理情况：□ 已办理

□ 不予办理（注明原因）

承办人签名：

办结时间：

备注